Неустойка за отказ страховой медицинской организации оплатить сверхнормативную медпомощь – законна!
Верховный Суд РФ подтвердил, что страховщики должны уплатить медорганизации пени и в том случае, если ранее отказали в оплате случаев оказания медпомощи сверх объемов, установленных территориальной комиссией, а медицинская организация добилась этой оплаты только через суд (Определение ВС РФ от 20.01.2020г. № 306-ЭС19-24935 и Определение ВС РФ от 13.01.2020г. № 307-ЭС19-24825).
Возражения страховщиков базировались на следующем:
- пени (неустойка) выплачивается в случае виновного нарушения договора;
- а согласно договорам на оплату медпомощи по ОМС, СМО должна оплачивать медпомощь исключительно в том объеме, который выделен медицинской организацией решением комиссии по формированию терпрограммы ОМС;
- когда медицинская организация предъявляет к оплате счета за сверхнормативную медпомощь, СМО самостоятельно и добровольно, в рамках договора с медицинской организацией, принять решение об оплате не может;
- следовательно, в неоплате не виновна, и пени – сверх оплаты, собственно, самой медпомощи, – оплачивать не должна.
Тем не менее, арбитражные суды считают иначе:
- в силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- оказанная застрахованному лицу медпомощь оплачивается на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС;
- однако распределение объемов предоставления медпомощи между СМО и между медицинскими организациями производится до 1 января года, на который осуществляется распределение, то есть осуществляется на будущий период и носит планируемый характер;
- ответственность за недостатки планирования Программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам;
- и в связи с тем, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, – оказанные медучреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией;
- поэтому СМО не вправе отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медучреждением подтверждающих документов;
- если у СМО нет денег на оплату, она вправе и должна обратиться за ними в ТФОМС;
- одновременно с этим, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки;
- договор между медицинской организации и СМО не требует соблюдать утвержденные объемы медпомощи и не разрешает отказывать в оказании бесплатных медицинских услуг при их превышении.
Верховный Суд РФ отказал страховщикам в пересмотре дел.